RESUME KEPERAWATAN DASAR MANUSIA - NAUSEA
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DASAR MANUSIA PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NAUSEA
DI RUANG PAV. BLUE 2 RS WIYUNG SEJAHTERA
SURABAYA
PRODI PROFESI
NERS
FAKULTAS
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2023
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
|
Nama Mahasiswa |
: Winda Qowiyatus S |
RS |
: RS Wiyung Sejahtera |
|
NIM |
: 1120022214 |
Ruangan |
: Pav Blue 2 |
|
Tanggal Pengkajian |
: 27/09/2023 |
Jam |
: 09.00 |
IDENTITAS KLIEN
|
Nama |
: Tn M |
Register Medik |
: xxx |
|
Usia |
: 50 th |
Tanggal MRS |
: 26/09/2023 |
|
Jenis Kelamin |
: Laki-Laki |
Diagnosa Medik |
: Dispnea + Vomiting |
|
Suku/Bangsa |
: Jawa/Indonesia |
|
|
|
Agama |
: Islam |
|
|
|
Pekerjaan |
: Swasta |
|
|
|
Pendidikan |
: D3 |
|
|
|
Alamat |
: Surabaya |
|
|
A.
STATUS
KESEHATAN SAAT INI
1.
Keluhan utama : Mual
2.
Lama
keluhan : 6 hari
3.
Kualitas keluhan : mual terus menerus terutama dimalam hari
4.
Faktor pencetus :
5.
Faktor pemberat :
6.
Upaya
yang dilakukan : ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan
B.
RIWAYAT
KESEHATAN
1.
Riwayat kesehatan sekarang : Pasien datang dengan keluhan mual muntah dan nyeri
uluh hati sejak 6 hari yang lalu
2.
Riwayat kesehatan dahulu : Tidak Ada
3.
Alergi : Tidak ada
Imunisasi : Lengkap
Merokok/alkohol : Tidak merokok dan minum alkohol
4.
Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan pasien
5.
Genogram
:
Keterangan :
= Laki-laki =
Pasien
=
Perempuan =
Tinggal serumah
=
Meninggal =
Berhubungan
C.
BASIC
PROMOTING PHYSIOLOGY OF HEALTH
1.
Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan activity daily living
|
|
Rumah |
Rumahsakit |
|
Makan/minum |
Mandiri |
Mandiri |
|
Mandi |
Mandiri |
Mandiri |
|
Berpakaian/berdandan |
Mandiri |
Mandiri |
|
Toileting |
Mandiri |
Mandiri |
|
Mobilitas di tempattidur |
Mandiri |
Mandiri |
|
Berpindah |
Mandiri |
Mandiri |
|
Berjalan |
Mandiri |
Mandiri |
|
Naik tangga |
Mandiri |
Mandiri |
|
|
Rumah |
Rumahsakit |
|
Pekerjaan |
mandiri |
tidakada |
|
Olah raga rutin |
jarang |
jarang |
|
Alat bantu jalan |
tidakada |
Tidak ada |
|
Kemampuan melakukan ROM |
teratur |
teratur |
2.
Istirahat tidur
Lama tidur :
8-9 jam
Tidur siang :
√ Ya ÿTidak
Kesulitan tidur di RS :
√ Tidak ÿYa,
alasan:
Kesulitan tidur :
ÿMenjelang tidur
ÿMudah terbangun
ÿTidak segar saat bangun
3.
Keamanan dan nyeri
Nyeri : ya, paliatif : nyeri uluh hati
Quality : Seperti ditusuk-tusuk
Region : Uluh hati
Scale : Skala 5
Time : Hilang timbul
4.
Nutrisi
Frekuensi makan :
3x1
BB/TB/IMT : 72 / 176 / 23,24
BB 1 bulan terakhir :
√ tetap ÿturun ÿmeningkat
Jenis makanan : Tim
Pantangan/alergi : Tidak ada
Nafsu makan : √ baik ÿkurangbaik
Masalah pencernaan : √ mual ÿmuntah ÿ
stomatitis ÿnyeri
telan
Riwayat operasi/trauma :
Diet RS :
____________________________________________________
√ habis ÿ½ porsi ÿ¾porsi ÿtidakhabis
Kebutuhan pemenuhan makan √ mandiri ÿtergantung ÿdengan bantuan
5.
Cairan,
elektrolit, danasambasa
Frekuensi minum :
sering
Konsumsi air/hari :
2L
Turgor kulit :
baik
Support IV line :
√ Ya ÿTidak
Jenis:
PZ Dosis: 500/14tpm
6.
Oksigenasi
Sesaknapas :
ÿYa √ Tidak
Frekuensi :
-
Kapan terjadinya : -
Faktor pencetus : -
Faktor pemberat : -
Batuk :
ÿYa √ Tidak
Sputum :
ÿYa √ Tidak
Nyeri dada :
ÿYa √ Tidak
7.
Eliminasi
Eliminasi alvi
Frekuensi :
1 x 1
Warna/konsistensi :
kuning / lembek
Penggunaan pencahar :
ÿYa √ Tidak
Gangguan eliminasi : ÿkonstipasi ÿdiare ÿinkontinensia bowel
Kebutuhan pemenuhan eliminasi alvi: √ mandiri ÿtergantung ÿdengan bantuan
Eliminasi urin
Frekuensi :
4x1
Warna/darah :
kuning / -
Riwayat penyakit : ÿ penyakit ginjal ÿ trauma
Penggunaan kateter :
ÿYa √ Tidak
Kebutuhan pemenuhan eliminasi urin: √ mandiri ÿtergantung ÿdenganbantuan
D.
PEMERIKSAAN
FISIK
1.
Keadaan umum
E : 4 V : 5 M : 6
Kesadaran : composmentis
Keadaan umm : Cukup
2.
Tanda
vital, tinggi badan, berat badan
Suhu :
36,3 °C √
axilla ÿ
rectal ÿ
oral
Nadi :
76
kali/menit
√ teratur ÿtidak teratur ÿkuat ÿlemah
RR :
18 kali/menit
√ normal ÿ
cyanosis ÿcheynestoke ÿkusmaul
√ teratur ÿtidakteratur
TD :
120/80 /mmHg
3.
Sistem tubuh
B1
(Breathing)
Hidung : tidak ada polip/perdarahan dari hidung
Trakea : tidak ada masalah
ÿnyeri ÿ
dyspnea ÿ orthopnea ÿ cyanosis
ÿbatuk darah ÿnapas dangkal ÿretraksi
dada ÿ
sputum
ÿtrakeostomi ÿ
respirator
Suara napas tambahan
ÿwheezing lokasi : trachea
ÿronchi lokasi : ___________________
ÿrales lokasi : ___________________
ÿ
crackles lokasi : ___________________
Bentuk
dada
√ simetris ÿtidak simetris
ÿlainnya,
________________________________
B2
(Bleeding)
ÿnyeri
dada ÿpusing ÿsakit kepala
ÿkram
kaki ÿpalpitasi ÿ
clubbing finger
Suara jantung
√ normal
ÿlainnya,
_______________________________
Edema
ÿpalpebra ÿanasarka ÿekstremitas atas ÿ
ascites
ÿekstremitas bawah √ tidak ada
ÿlainnya,
_______________________________
Capillary Refill Time = < 2 detik
B3
(Brain)
ÿcomposmentis ÿapatis ÿsomnolen ÿ
spoor
ÿkoma ÿgelisah
Glasgow Coma Scale
E
= 4 V = 5 M
= 6 Nilai total = 15
Mata : simetris
Sklera √ putih ÿ
icterus ÿmerah ÿperdarahan
Konjungtiva ÿpucat √ merah muda
Pupil √ isokor ÿanisokor ÿmiosis ÿmidriasis
Leher : tidak ada masalah
Refleks
(spesifik) :
Persepsi sensori
Pendengaran :tidak ada masalah
Kiri :
Kanan :
Penciuman : tidak ada masalah
Pengecapan : √ manis √ asin √ pahit
Penglihatan : Tidak ada masalah
Kiri :
Kanan :
Perabaan √ panas √ dingin √ tekan
B4
(Bladder)
Produksi
urine : 800 ml/hari Frekuensi : 3 kali/hari
Warna : kuning Bau :
tidak ada
ÿoliguria ÿpoliuri ÿ
dysuria ÿ
hematuria ÿnocturia
ÿnyeri ÿkateter ÿmenetes ÿpanas ÿsering
ÿinkotinen ÿretensi ÿcystotomi √ tidak ada masalah
ÿalat
bantu, _______________________
Lainnya,
__________________________
B5
(Bowel)
Mulut dan tenggorokan :
Abdomen
(IAPP) :
I : perut kembung, tidak terdapat massa
A : bising usus normal
P : timpani
P : terdapat nyeri tekan pada uluh hati
Rectum : bersih
BAB :
1 kali/
hari Konsistensi : lembek
ÿdiare ÿkonstipasi ÿfeses berdarah ÿtidak terasa ÿlavement
ÿkesulitan ÿ
melena ÿ colostomy ÿwasir ÿpencahar
√ tidak ada masalah
ÿalat
bantu, _____________________________
ÿ
diet khusus, ____________________________
B6
(Bone)
Kemampuan pergerakan sendi √ bebas ÿterbatas
Parese : ÿya √ tidak
Paralise : ÿya √ tidak
Kekuatan otot : 5 │5
5 │ 5
Extremitas atas : ÿpatah tulang ÿperadangan ÿperlukaan √ tidak ada kelainan
Lokasi,
____________________________________
Extremitas bawah : ÿpatah tulang ÿperadangan ÿperlukaan √ tidak ada kelainan
Lokasi,
____________________________________
Tulang belakang : tidak ada masalah tulang belakang
Warna kulit : ikterik ÿ
cyanosis ÿpucat
ÿkemerahan ÿpigmentasi
Akral : √ hangat ÿpanas
ÿdingin basah ÿdingin kering
Turgor : √ Baik ÿcukup ÿburuk/menurun
Sistem Endokrin
Terapi hormon : __________________________________________________________
Karakteristik seks sekunder:
___________________________________________________
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
ÿperubahan ukuran kepala, tangan, kaki
pada saatdewasa
ÿkekeringan kulit atau rambut
ÿexopthalmus ÿpolidipsi
ÿ
goiter ÿpoliphagi
ÿhipoglikemia ÿpoliuria
ÿintoleran panas ÿ
postural hipotensi
ÿintoleran dingin ÿkelemahan
SistemReproduksi
Laki
– laki
Bentuk √
normal ÿtidak
normal, ___________________________________
Kebersihan √ bersih ÿkotor,
_________________________________________
Perempuan
Payudara ÿsimetris ÿasimetris ÿbenjolan, ________________
Bentuk ÿ normal ÿtidak normal, ___________________________________
Keputihan ÿtidak ÿya, ___________________________________________
Siklus haid =
hari ÿteratur ÿtidak teratur
E.
PSIKOSOSIAL
SPIRITUAL
1.
Sosial interaksi
ÿkenal √ tidak kenal ÿlainnya,
_________________________________
Dukungan keluarga
√ aktif ÿkurang ÿtidakada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat
√ aktif ÿkurang ÿtidak ada
Reaksi saat interaksi
ÿtidak kooperatif ÿbermusuhan ÿmudah tersinggung ÿdefensif
ÿcuriga ÿkontak mata √ Lainnya, Kooperatif
Konflik
yang terjadi
ÿperan ÿnilai ÿlainnya, _________________________________
2.
Spiritual
Konsep tentang penguasaan kehidupan
√
Allah ÿTuhan ÿDewa ÿLainnya, ______________
Sumber kekuatan/harapan saat sakit
√
Allah ÿTuhan ÿDewa ÿLainnya, ______________
Ritual
agama yang bermakna saat ini
√
shalat ÿbacakitabsuci ÿlainnya, _________________________________
Sarana/peralatan/orang
yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
√ lewat
ibadah ÿrohaniawan ÿlainnya,
________________________________
Upaya kesehatan yang
bertentangan dengan keyakinan agama
ÿmakanan ÿtindakan ÿobat ÿlainnya, ______________
Keyakinan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi saat ini
√ ya ÿtidak
Keyakinan bahwa penyakit dapat disembuhkan
√ ya ÿtidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
ÿhukuman √ cobaan ÿperingatan ÿlainnya,
______________
F.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium : 26/09/2023
Ureum (BUN) 29,40 ↑
Kreatinin 1,94 ↑
Rontgen/ foto thorax 26/09/2023
Tidak ada kelainan
USG 26/09/2023
Tidak tamppak batu/ tanda-tanda obstruksi
Tidak tampak tanda-tanda appendicitis
G. TERAPI MEDIK
Infus : Pz 500 20 tpm
Injeksi : Santegaesik 3x1 amp
OMZ 2x1 amp
Ondansetron 2x8 mg
ANALISA DATA
|
TGL/JAM |
DATA FOKUS |
ETIOLOGI |
PROBLEM |
|
27/09/2023 |
DS : Pasien
mengatakan mual DO : Ku cukup TD ; 120/90 mmH |
Dyspepsia $ Stres $ Merangsang saraf
Nervus Vogus $ Peningkatan
produksi HCL di lambung $ Mual $ Nausea |
Nausea D.0076 |
|
27/09/2023 17.00 |
DS : Pasien mengatakan nyeri pada uluh hati dengan skala 5 dan hilang
timbul P : Dyspepsia Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Di uluh hati S : Skala 4 T : Hilang timbul DO : Pasien tampak meringis dan sering memegang area yg sakit TD : 120/70 N : 79 Suhu : 36,2 RR : 19 Spo2 : 98% |
Dyspepsia $ Stres $ Merangsang saraf
Nervus Vogus $ Peningkatan
produksi HCL di lambung $ HCL kontak dengan
mukosa $ Nyeri akut |
Nyeri Akut |
RENCANA TINDAKAN
Nama Klien : Tn. M No.
Register : xxx
Umur : 50 th DiagnosaMedis : Dyspepsia + Vomiting
RuangRawat : Pav Blue 2 Alamat : Surabaya
|
No |
Diagnosa
Keperawatan |
Tujuan &
Kriteria Hasil |
Intervensi |
Nama/TTD |
|
1 |
Nausea |
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nausea berkurang dengan
kriteria hasil : 1. Nafsu
makan dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat) 2. Keluhan
mual dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun) 3. Perasaan
ingin muntah dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun) 4. Perasaan
asam dimulut dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun) |
Manajemen Mual
(1.03117) Observasi : 1. Mengidentifikasi
faktor penyebab mual 2. Monitor
mual 3. Monitor
asupan nutrisi dan kalori Terapeutik : 1. Berikan
makanan dalam jumlah kecil dan menarik Edukasi : 1. Anjurkan
istirahat dan tidur yang cukup 2. Anjurkan
makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak 3. Ajarkan
penggunaan teknik norfarmakologis untuk mengatasi mual Kolaborasi : 1. Kolaborasi
pemberian antiemetik |
Winda |
CATATAN PERKEMBANGAN
NamaKlien :
Tn. M No.
Register : xxxxx
Umur : 50 th DiagnosaMedis : Dyspepsia
RuangRawat : Pav Blue 2 Alamat : Surabaya
|
No Dx |
Tanggal |
Jam |
Implementasi |
Evaluasi |
Nama/TTD |
|
1 |
27/09/2023 |
11.00 11.30 12.00 |
1. Mengidentifikasi
faktor penyebab mual 2. Memonitor
mual 3. Memonitor
asupan nutrisi dan kalori 1. Memberikan
makanan dalam jumlah kecil dan menarik 2.
Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup 3.
Menganjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
rendah lemak 4. Mengajarkan
penggunaan teknik norfarmakologis untuk mengatasi mual 1. Kolaborasi
pemberian antiemetik |
S : Pasien mengatakan mual dan nyeri uluha hati sudah agak membaik O : Ku cukup TD : 120/70 MmHg N : 78x/menit S : 36,3 RR : 20x/menit Spo2 : 98 % A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan |
Winda |
Komentar
Posting Komentar